立協(xié)議人：

男方：

女方：

男方與女方現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關(guān)事項達成以下協(xié)議：

一、雙方婚生女_____由男方撫養，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視，于當日下午七點(diǎn)之前送回男方住處。

二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)?，F雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權變更登記手續。因辦理產(chǎn)權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價(jià)款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養子女期間的醫療費用，若以上錢(qián)款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續期間內無(wú)其它共同債權債務(wù);個(gè)人名下的債權債務(wù)離婚后由各自享有和承擔。

上述協(xié)議事項，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協(xié)議人：

男方：(簽字)                                      女方：(簽字)

年  月  日                                          年  月  日

(本協(xié)議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份)

注：本協(xié)議書(shū)范本為上海地區民政局統一格式。