姓名:                     院系:                       專(zhuān)業(yè):

班級:                     學(xué)號:                        電話(huà):

在新冠肺炎疫情防控期間，本人自覺(jué)遵守疫情防控有關(guān)規定，現鄭重承諾如下：

1、本人近期(自今日起前14天內)未到過(guò)疫區、發(fā)生病例報告的村(社區)，未接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者，未接觸過(guò)來(lái)自疫區或有病例報告的村(社區)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

2、本人目前身體健康且近期內(自今日起前14天內)沒(méi)有出現發(fā)燒、咳嗽、胸悶等與新型冠狀病毒感染有關(guān)的癥狀。

3、返校以后，自覺(jué)保持個(gè)人清潔衛生、勤洗手、注意咳嗽禮儀;上課戴口罩、無(wú)課時(shí)在宿舍休息學(xué)習、不參加聚餐聚會(huì );自覺(jué)接受醫療機構流行病學(xué)調查，主動(dòng)配合學(xué)校進(jìn)行健康監測，當出現發(fā)熱(體溫≥37.3°C)、乏力、干咳等不適癥狀時(shí)，及時(shí)報告學(xué)校并按照規范流程就診。

4、在校學(xué)習生活期間如拒不遵守和落實(shí)疫情防控相應措施，自愿接受有關(guān)處置。

本人完全了解上述內容，承諾如實(shí)申報健康狀況、旅居史、接觸史等，遵守防疫有關(guān)規定。如有隱瞞病情、隱瞞行程、故意壓制癥狀、瞞報漏報健康狀況等，將承擔相應的法律責任和一切因此而引發(fā)的后果。

承諾人:

______ 年______  月______  日

附件2

學(xué)生健康登記卡

填寫(xiě)時(shí)間：______ 年______  月______  日

基本信息

姓名：性別：□男 □女生源地：

身份證號：               民族：

系(院)：                  專(zhuān)業(yè)：                              班級：

聯(lián)系電話(huà)：               監護人姓名：                     監護人/緊急聯(lián)系人電話(huà)：

居住地址：               戶(hù)籍地址：

返校信息

1、您是否離_______：

□否 □是，目的地： 省(市區) 市(地州)

2、返________時(shí)間(如假期未曾離____可不填)： 返______去向：□返家 □返校

3、返校(或預計返校)時(shí)間：

4、返校(或預計返校)交通工具：□飛機(航班號： ) □火車(chē)(班次號： ) □客車(chē) □公共汽車(chē) □自駕 □其他(備注： )

5.您是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、陽(yáng)性感染者：□是(確診時(shí)間： ) □否

6、您是否正在隔離進(jìn)行醫學(xué)觀(guān)察：□是(隔離時(shí)間及地點(diǎn)： ) □否

7、___月____日之前的____日內您是否與確診病例密切接觸或與確定為密切接觸者接觸：

□是(接觸時(shí)間： ) □否

8、___月____日之前的____日內您是否與中高風(fēng)險地區人員有過(guò)接觸：

□是(接觸時(shí)間及方式： ) □否

9、___月____日之前的____日內您是否曾有發(fā)熱、持續干咳、腹瀉、乏力等癥狀：

□是(異常時(shí)間及具體情況： ) □否

10、___月____日之前的____日內您家人是否曾有發(fā)熱、持續干咳、腹瀉、乏力等癥狀：

□是(異常時(shí)間及具體情況： ) □否

11、___月____日之前的____日內您是否進(jìn)行主動(dòng)自我居家監測：

□是(居家持續監測已 天) □否

12、您或家人近期是否到過(guò)(途徑)境內外中高風(fēng)險地區：

□是，到達(途徑)： 省 市/ 國 □否

13、前往(途徑)中高風(fēng)險地區同行人姓名及其聯(lián)系方式(若無(wú)則填寫(xiě)無(wú))：

承諾

1、返校后主動(dòng)配合學(xué)校衛生工作人員測量體溫。

2、疫情期間服從學(xué)校管理。

3、以上內容屬實(shí)，如隱瞞、虛報，本人承擔一切法律責任和相應后果。

填報人簽名：

說(shuō)明：健康卡提前填寫(xiě)好后電子版報班主任，紙質(zhì)版開(kāi)學(xué)報到時(shí)報班主任交學(xué)校統一保管。